--------------------P Ř I H L Á Š K A--------------------------

K zaslání do 5. prosince 2003, pokud máte zájem o ubytování

           do 6. ledna 2004, pokud nemáte zájem o ubytování

 

 

na fax č. 26731 0503

nebo na adresu Agentura Action M, Vršovická 68, 101 00 Praha 10

 

Příjmení:

Jméno:

TITUL:

FIRMA:

Adresa:

Město:

Psč:

Telefon:

FAX:

E-mail:

http//:

Spolubydlící osoba:

Předpokládám příjezd dne______v_______hodin s využitím parkovacího místa______ ANO/NE

Mám zájem o účast na závodě a o rezervaci ubytování:    

v jednolůžkovém pokoji________v dvoulůžkovém pokoji________nebo v třílůžkovém pokoji_________

a akceptuji podmínky zrušení.

   pátek 9. ledna pro                     osobu(y)        sobota 10. ledna pro             osobu(y)

Zasílám na účet č. 221442-101/0100:

startovné                 100,- Kč x _______počet osob =_________Kč 

záloha na ubytování      800,- Kč x _______počet osob =_________Kč

CELKEM:                                                                                  _________Kč

                                                       

 Datum:                                 Podpis: